Estimulação magnética transcraniana para depressão uni ou bipolar
Publicada no DOU, 02 maio 2012, Seção I, p.88. Reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.
Depressão lidera entra as maiores causas de incapacidade no mundo. É responsável por aproximadamente 800.000 casos de suicídio por ano.
Parte desses pacientes não respondem aos medicamentos comumente utilizados, sendo necessário desenvolvimento de novas técnicas.
Indicação
Depressão unipolar ou bipolar refratária (Após duas doses otimizadas de antidepressivos), Pacientes com impossibilidade de associação de antidepressivos ou outras drogas por comorbidades clínicas/gestação; risco de suicido aumentado (sempre associado a medicação e acompanhamento com psiquiatra). Gestantes podem realizar o tratamento.
Contra-indicação
- uso de implante coclear
- uso de clipes de aneurisma superficiais
- pacientes com epilepsia sem controle
- pacientes sem acompanhamento médico da patologia de base das doenças a serem tratadas pela EMT-r
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT/TMS
Técnica conhecida desde o começo dos anos 90, atualmente reconhecida como nível 1 de evidência, com eficácia, segurança e aplicabilidade em patologias neuropsiquiátricas refratárias (Depressão Uni Bipolar refratária e alucinação auditiva na esquizofrenia.
A EMT é uma técnica de neuromodulação não invasiva, onde correntes induzidas a partir de campos eletromagnéticos, geram correntes suficientes para despolarização dos neurônios.
Quando os pulsos de correntes são induzidos repetidamente (TMS-r) estimula-se ou inibi-se a excitabilidade cortical, levando a reorganização, plasticidade sináptica às redes neuronais estimuladas e favorecendo a reabilitação neuronal.
O campo magnético é produzido a partir de uma bobina posicionada próxima ao couro cabeludo, que o atravessa por uma corrente elétrica breve e de grande intensidade, gerando linhas de campo perpendiculares ao plano da bobina. A corrente induzida no córtex cerebral é perpendicular a estas linhas de campo.
Formas de estimulação
- Pulso simples: uso para mapeamento cerebral do córtex motor e estudo do tempo de condução do estímulo.
- Pulso pareado: uso em medidas de avaliação neurofisiológica (pós AVC, pacientes com dor crônica)
- EMT repetitiva: múltiplos pulsos aplicados na forma de trens de alta ou baixa frequência. Alta frequência, em geral, é excitatória e baixa frequência inibitória.
Procedimento
Em consultório, sem sedação, sessões de 20-30 minutos (a depender do Protocolo).
Sessões
O regime de tratamento padrão recomendado em Protocolos com EMT-r/r-TMS para depressão é a neuromodulação do córtex pré frontal esquerdo por 4-6 semanas (20-30 sessões). Alguns pacientes respondem mais lentamente, necessitando chegar a 6 semanas).
Pacientes que respondem adequadamente realizam a fase de manutenção por um período de 4 a 12 semanas.
As sessões do tratamento podem ser realizadas diariamente (inclusive finais de semana), até no máximo 3 sessões diária, com intervalo entre 44-50 minutos (Protocolo acelerado), sem prejuízo na resposta ou aumento de risco de crise convulsiva.
Riscos do procedimento
- Pacientes podem apresentar cefaleia tensional leve nas primeiras 3 sessões, com controle após analgésicos orais.
- Zumbido pode ser observado, porém protetores auriculares são utilizados para amenizar o desconforto.
- A incidência de convulsão com TMS é pequena e ligeiramente menor do que o risco de incidente relatado para o uso de depressivos. Aderência às recomendações endossadas pela International Federation for Clinical Neurophysiology pode ajudar a minimizar esse risco.
Termo de Consentimento do procedimento e triagem médica antes da indicação da sessão de TMS é realizada para garantir a segurança do procedimento e se necessário contraindicar o tratamento.
O risco geral de convulsão é estimado em 1 em 30.000 sessões de tratamento (<0,003%) ou menos de 1 em 1000 exposições de pacientes (<0,1%).
Avaliação dos Resultados
Aplicação da Escala de Depressão de Montgomery-Asberg, Escala de Hamilton e PQ-9 antes de iniciar as sessões, com 10 sessões e ao final do tratamento de fase aguda.
Consenso para tratamento da Depressão utilizando EMT-r
Resultados
A eficácia e segurança de TMS usando um protocolo de tratamento específico e definido de alta
frequência, TMS pré-frontal esquerdo foi confirmado.
Três grandes ensaios clínicos randomizados controlados por simulação com 703 pacientes adultos com transtorno depressivo maior (TDM) que falhou entre 1 e 4 antidepressivos, foram incluídos.
Todos os três ensaios foram consistentes, estabelecendo um estatisticamente significativo e benefício clinicamente relevante com a terapia TMS em comparação com o placebo (Escala de Depressão de Montgomery-Asberg e Escala de Hamilton).
No geral, aos 6 meses após o tratamento com TMS, 75% dos pacientes que responderam ao TMS mantiveram a resposta completa e 50% remissão dos principais sintomas com base nas pontuações MADRS ou HAMD24. Pacientes que após a TMS mantiveram os antidepressivos aumentaram a durabilidade dos benefícios da TMS.
TELEFONE: 14 3422-4545/14 99731-9341
Médica Responsável pelo procedimento: Profª Drª Nely R Sartori Neves- CRM 191867/SP/ RQE Neurologia.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.986, DE 22 DE MARÇO DE 2012.
